Historia Sensorial y de Desarrollo

Datos del Paciente

Evaluaciones previas

Intervenciones terapéuticas

Seleccione las intervenciones terapéuticas recibidas.

Datos de padres de familia

Padre de familia N°1

Datos del Colegio/Nido

Datos de la Psicóloga

Datos de la Profesora

Información de la persona que refirió al paciente

Ingrese los datos de la persona que recomendó o derivó al paciente a este centro. Puede ser un médico, psicóloga, amigo, familiar, entre otros (opcional). Si conoció nuestro centro a través de una red social, indique cuál en el recuadro de Nombre del Referente.

Datos del seguro

Dieta Nutricional

Dificultades Médicas

En caso su hijo presente alguna de estas dificultades médicas, seleccione "Sí" y especifique el detalle.

Medicación

Historia Ocupacional

Conductas en el hogar

Antecedentes Pre-Natales

De la Madre
Antecedentes del Bebé
Por favor, ingrese un número entre 1 y 42 indicando las semanas.

Antecedentes Perinatales

Antecedentes Post Natales

Lactancia

Desarrollo Motor

Desarrollo del Lenguaje

Actividades de Vida Diaria

Alimentación
Marque los utensilios que utiliza, deje sin marcar si no los usa.
Vestido
Higiene
Control de esfínteres
Sueño
Juego
Participación Social

Participa con otros niños en actividades de:

Durante las actividades:

Situaciones Estresantes

Han ocurrido algunas de estas situaciones estresantes durante los pasados 12 meses:

Desempeño Escolar

Nivel escolar Nido Kinder 1er a 3er grado 4to a 6to grado 1ero a 3ero de secundaria
Rendimiento académico
Socialmente conducta